Gäller för antagningsåret 20

Ansökan om prövning i fri kvot, Gymnasieförordningen 7 kap § 3

Ansökan om prövning i Fri kvot - Särskilda omständigheter

Personuppgifter i denna blankett kommer att behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen som underlag för antagning till gymnasieskolan. För mer information om hur vi hanterar personuppgifter gå in på gymnasieantagningen.storsthlm.se/om-oss/

Instruktioner för blanketten finns på vår webb under Personal – Ansökan & antagning – Antagningsunderlag

Elevens personuppgifter

Förnamn	Efternamn
Personnummer/TF-nummer	Telefonnummer
Avlämnande skola	Klass
Mejladress
Vårdnadshavare	Telefonnummer (Vårdnadshavare)
Mejladress (Vårdnadshavare)

Skolans kontaktuppgifter

Studie- och yrkesvägledare	Telefonnummer (Studie- och yrkesvägledare)
Mejladress (Studie- och yrkesvägledare)
Specialpedagog	Telefonnummer (Specialpedagog)
Mejladress (Specialpedagog)
Mentor	Telefonnummer (Mentor)
Mejladress (Mentor)

Skäl för ansökan om prövning i fri kvot

Ange skäl: ☐ Medicinska skäl (Intyg från exempelvis läkare, psykolog eller socialtjänst bifogas) ☐ Sociala skäl (Intyg från exempelvis läkare, psykolog eller socialtjänst bifogas) ☐ Annat skäl (Intyg bifogas)
Beskriv de skäl som finns och hur dessa tillfälligt har försämrat elevens studieförmåga. (max 3000 tecken)

Elevens intresse och motiv för sökt program och skola

Fylls i tillsammans med eleven. (max 1500 tecken)

Elevs förutsättningar att klara studierna på sökt program

Bedömer avlämnande skola att eleven har förutsättningar att klara studierna på sökt program? ☐ Ja ☐ Nej
Beskriv förutsättningarna. (max 1500 tecken)

Elevs tidigare betyg

Ange elevens meritvärde i tidigare årskurser. Betygsdokumenten ska alltid bifogas till ansökan.

Elevens meritvärde i årskurs 7	Hösttermin	Vårtermin
Elevens meritvärde i årskurs 8	Hösttermin	Vårtermin
Elevens meritvärde i årskurs 9	Hösttermin

Stöd, anpassningar och resultat

Beskriv detaljerat och specifikt det stöd och anpassningar som har utformats för eleven. Beskriv också vilka resultat era insatser har givit och vad som varit framgångsrikt. (max 1500 tecken)
Vilka fortsatta behov av anpassningar och särskilt stöd har eleven? Fylls i tillsammans med eleven (max 1500 tecken)
Hur hög frånvaro har eleven haft under innevarande läsår? %
Om eleven har hög frånvaro, hur har skolan arbetat med detta? Vilka resultat har insatserna gett? (max 1500 tecken)

Sökt huvudman behöver ha så komplett underlag som möjligt för att kunna fatta beslut. Därför är det viktigt att blanketten är fullständigt ifylld och att nedanstående är bifogat. Utredningar ska inte bifogas eller laddas upp i Indra.

Betygsdokument från tidigare läsår

Intyg och övrigt som styrker de skäl som anförs

Åtgärdsprogram (om sådant finns)

Underskrift och godkännande

Datum
Elevens underskrift
Namnförtydligande

Datum
Rektors underskrift
Namnförtydligande

Om blanketten innehåller känsliga uppgifter ska även vårdnadshavare skriva under

Datum
Vårdnadshavares underskrift
Namnförtydligande